Schmerz- und Schlafmedizin


Hintergrundwissen Schmerzmedizin

Akuter Schmerz – chronischer Schmerz

Unter dem Begriff Schmerz werden verschiedene Sinneswahrnehmungen zusammengefasst. Der Arzt spricht vom akuten (einmaligen) Schmerz und von den chronischen (dauerhaften oder ständig wiederkehrenden) Schmerzen. Zusätzlich ist die Schmerzintensität von Bedeutung.

  • Ein akuter Schmerz ist zeitlich begrenzt und oft die Folge einer Verletzung. In der Therapie gilt es, zuerst die Ursache zu beseitigen. Typische Beispiele sind Schnittverletzungen und kurzzeitig auftretende Kopfschmerzen.
  • Chronische Schmerzen liegen vor, wenn die Beschwerden für mindestens drei Monate ständig vorhanden sind oder in regelmäßigen Abständen wiederkehren. Häufig sind chronische Schmerzen nicht nur mit körperlichen Einschränkungen verbunden, sie wirken auch auf die Psyche. Meist haben sie auch störende Auswirkungen auf das berufliche und soziale Umfeld des Betroffenen. Je weiter die Chronifizierung der Schmerzen fortgeschritten ist, desto stärker ist die Lebensqualität gemindert. In vielen Fällen führen starke chronische Schmerzen zu Niedergeschlagenheit, die sich bis zur Depression ausweiten kann. Typische Beispiele für chronische Schmerzen sind regelmäßige Migräneanfälle, dauernde Rückenschmerzen oder der Tumorschmerz bei Krebserkrankungen.

Das medizinische Fachgebiet Schmerzmedizin

Die Schmerzmedizin hat sich weltweit zu einer eigenen medizinischen Fachrichtung entwickelt, aber es gibt in Deutschland (noch) keinen Facharzt für Schmerzmedizin. Stattdessen können sich Fachärzte anderer Fachgebiete im Rahmen einer einjährigen Weiterbildung qualifizieren und zu ihrem Fachgebiet (meist Neurologie, Anästhesie oder Innere Medizin) den Zusatz „Schmerzmedizin“ oder „und Schmerztherapie“ führen. Weil aber die Anzahl der erforderlichen Weiterbildungsplätze in Deutschland viel zu gering ist, gibt es bisher nur ~ 600 qualifizierte Schmerztherapeuten. Angesichts von rund 15 Millionen Menschen, die nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie unter ständigen Schmerzen leiden, signalisiert diese Zahl eine deutliche Unterversorgung. Größere Krankenhäuser helfen deshalb in Schmerzambulanzen schmerzgeplagten Patienten.

Chronische Schmerzen sind außerdem ein Betätigungsfeld für Naturheilverfahren. Es gibt wohl kein alternatives Therapieverfahren, das nicht in Anspruch nimmt, chronische Schmerzen beseitigen oder zumindest deutlich lindern zu können. Studien bescheinigen eine Wirkung vor allem bei mäßigen bis mittelschweren Schmerzen, in schwersten Fällen helfen Naturheilverfahren allenfalls ergänzend (eben „komplementär“).

Die verschiedenen Schmerzarten

Die Mediziner ordnen Schmerzen nach dem Ort ihrer Entstehung, weil sich dadurch spezielle Therapiemöglichkeiten ergeben:

  • Somatischer Schmerz, z. B. der Schmerz nach dem Stoß ans Schienbein. Unterschieden wird hier, ob der Schmerz durch Reize auf der Haut entsteht (Oberflächenschmerz) oder im Körperinneren wie z. B. bei Gelenkschmerzen (Tiefenschmerz).
  • Viszeraler Schmerz (Eingeweideschmerz): Dumpfes oder kolikartiges Schmerzgefühl, dessen Ursache im Bauchraum, in den Eingeweiden, liegt (z. B. Gallenkolik, Magenschleimhautentzündung, Geburtswehen ). Häufig wird der viszerale Schmerz von Reaktionen des vegetativen Nervensystems verstärkt, und es kommt zu Übelkeit, Schwindel oder Schweißausbrüchen.
  • Neuropathischer Schmerz (Nervenschmerz): Brennender, oft blitzartig auftretender Schmerz, dessen Ursache z. B. Nervenverletzungen sein können. Er wird manchmal durch äußere Einflüsse (Kälte oder Kaubewegungen) ausgelöst, z. B. bei der Trigeminusneuralgie. Häufig sind schon leichte Hautberührungen in der betroffenen Gegend extrem schmerzhaft. Bemerkenswerterweise empfinden die Betroffenen den Schmerz immer in der Region der Nervenenden, selbst dann, wenn sich die Schädigung an einem anderen Ort bzw. im Verlauf der Nervenfasern befindet. So kann ein Bandscheibenvorfall, der auf den Nervenstrang in der Wirbelsäule drückt, Schmerzen im Bein verursachen. Phantomschmerzen gehören ebenfalls zur Gruppe der neuropathischen Schmerzen.
  • Psychogener Schmerz (somatoforme Schmerzstörung): Meist starker, häufig in seiner Lokalisation wechselnder Schmerz, für den sich keine (ausreichende) körperliche Ursache finden lässt. Psychogener Schmerz bedeutet jedoch nicht, dass der Patient simuliert; er spürt diese Schmerzen tatsächlich und leidet darunter. Es ist wissenschaftlich belegt, dass körperliche und psychogene Schmerzen in denselben Gehirnarealen verarbeitet werden und somit den gleichen Entstehungsprozess haben. Leider wird psychogener Schmerz oft erst nach zahlreichen, zum Teil schmerzhaften Untersuchungen und Behandlungsversuchen diagnostiziert. Als Ursache dieser Schmerzform vermutet man traumatische Lebensereignisse oder aktuelle psychische Konflikte, die durch körperliche Beschwerden „getarnt“ werden. Der Behandlungsschwerpunkt liegt daher auf Stressbewältigung und Psychotherapie.

Ergänzende medikamentöse Therapieverfahren

Der Arzt kann die medikamentöse Schmerztherapie durch weitere Medikamente ergänzen. Diese Substanzen können Angst, Anspannung und Niedergeschlagenheit lindern, oder auch die Schmerzverarbeitung im Gehirn beeinflussen und so der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses vorbeugen.

Antidepressiva. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Trimipramin wurden ursprünglich zur Therapie von Depressionen entwickelt. In geringerer Dosis können diese Substanzen auch bei Kopf- und Nervenschmerzen eingesetzt werden, der Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses entgegenwirken und Schlafstörungen bessern. Bis die Wirkung eintritt, müssen Antidepressiva über mehrere Wochen eingenommen werden, manchmal tritt allerdings überhaupt keine Wirkung ein.

Neuere Antidepressiva vom Typ SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) haben zwar weniger unerwünschte Nebenwirkungen wie z. B. Mundtrockenheit oder Gewichtszunahme, konnten aber bisher die Erwartungen im Bereich der Schmerztherapie noch nicht ausreichend erfüllen.

Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin oder die neueren Substanzen Lamotrigin und Pregabalin, wurden ursprünglich zur Behandlung der Epilepsie entwickelt, teilweise haben sie sich aber auch als sehr wirksam gegen Nervenschmerzen bewährt. Zur besseren Verträglichkeit muss die Dosis über einen längeren Zeitraum in kleinen Schritten so lange erhöht werden, bis die Zieldosis erreicht ist. Erst dann kann der Arzt feststellen, ob das Medikament die Schmerztherapie unterstützt.

Muskelentspannungsmittel (Muskelrelaxandierende Mittel). Wer Schmerzen hat, versucht diese oft durch Schonhaltung und ausweichende Bewegungen zu vermeiden. So entstehen Verkrampfungen und Fehlhaltungen, die die Schmerzen auf Dauer eher noch verstärken. Muskelentspannungsmittel lösen diese Verkrampfungen.

Benzodiazepine wie Diazepam oder Tetrazepam wirken entspannend und schmerzlindernd; außerdem werden sie als Schlafmittel eingesetzt. Allerdings bergen sie ein Suchtpotenzial und sollten deshalb nur kurzfristig angewandt werden. Ein neueres Präparat ist das Methocarbamol (Ortoton®), das ein geringes Suchtpotenzial bei guter Verträglichkeit bietet. Es wird vor allem bei Schmerzen gegeben, deren Ursache Muskelverspannungen sind, scheint aber auch andere Schmerzsyndrome zu lindern. Außerdem wirkt es möglicherweise der Ausbildung des Schmerzgedächtnisses entgegen.

Kortison hemmt die Entzündungsreaktionen, wie sie bei allen rheumatischen Erkrankungen vorkommen, und lindert zudem durch seine abschwellende Wirkung z. B. bei Bandscheibenvorfällen die Schmerzen. Allerdings hat Kortison (oder genauer gesagt die gesamte Medikamentengruppe der Glukokortikoide) teils schwere Nebenwirkungen, insbesondere dann, wenn es über längere Zeit angewendet wird. Diese können allerdings stark reduziert werden, wenn die Anwendung außerhalb der Blutbahn z. B. nur im betroffenen Gelenk, also lokal erfolgt. Werden sie an der Wirbelsäule angewendet, ist dies eine periradikuläre Therapie oder Facettentherapie.

Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Behandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Schmerztherapie, sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen. Es gibt verschiedene Arten von Schmerzmitteln (Analgetika), die nicht nur auf verschiedene Bereiche des Schmerzleitungs- und Schmerzverarbeitungssystems wirken, sondern auch unterschiedlich stark sind.

Vorwiegend zentral wirksame Schmerzmittel, die Opioide (Morphinderivate, Abkömmlinge des Opiums), wirken zentral auf das Nervensystem in Gehirn und Rückenmark. Sie sind in ihrer Wirkung besonders stark und werden bei chronischen Schmerzen (z. B. Tumorschmerzen) eingesetzt.

Alle anderen Schmerzmittel sind vorwiegend peripher wirksame Schmerzmittel. Sie wirken direkt am Ort des Schmerzes bzw. der Entzündung. Zu ihnen gehört neben Paracetamol (z. B. Ben-u-ron®) die große Gruppe der NSAR-Schmerzmittel. Gebräuchliche Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®), Ibuprofen (Ibu-Hexal®), Diclofenac (Voltaren®) und Indomethacin (Amuno®).

Paracetamol wirkt ähnlich wie NSAR-Schmerzmittel, also schmerzlindernd und fiebersenkend. Es wird aber von den meisten Medizinern nicht zur Gruppe der NSAR gerechnet, weil es zu einer anderen Stoffgruppe gehört und andere Nebenwirkungen hat. Es wird insbesondere bei Kindern in Form von Zäpfchen oder Saft angewendet und kann auch von Schwangeren eingenommen werden.

Manchmal werden bei kurzzeitigen Schmerzen, besonders wenn sie mit Muskelverkrampfungen einhergehen, Tranquilizer vom Typ der Benzodiazepine eingesetzt, obwohl sie nicht zu den Schmerzmitteln gehören. Benzodiazepine wirken vor allem deshalb schmerzlindernd, weil sie den Betroffenen von seinem Schmerz „distanzieren“ und die Muskeln entspannen; er nimmt den Schmerz zwar noch wahr, wird aber nicht mehr von ihm erdrückt. Wegen ihres Suchtpotenzials sollten sie stets nur kurzfristig eingenommen werden und sind für chronische Schmerzpatienten nicht geeignet.

Verträglichkeit

Schmerzmittel sind in der Schmerztherapie unverzichtbar und wirken in der Regel sehr zuverlässig. Bei jeder Substanz können aber auch unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Vor allem bei Dauergebrauch empfiehlt sich deshalb die Einnahme von zusätzlichen Medikamenten (Komedikation), die mögliche Nebenwirkungen verhindern oder abschwächen sollen. Bei den NSAR sind dies vor allem Substanzen zum Schutz der Magenschleimhaut (Ulkustherapeutika). NSAR werden auch in Form von Gelen lokal angewendet, etwa bei Verstauchungen oder Venenentzündungen. Die lokale Anwendung gilt als nebenwirkungsarm. In Einzelfällen kann es nach dem Auftragen von NSAR-haltigen Schmerzgelen zu unerwünschten Hautreaktionen, etwa Rötung und Juckreiz, kommen. Diese fallen überwiegend leicht aus und verschwinden nach Beenden der Behandlung.

Eine wenig bekannte Nebenwirkung bei regelmäßigem Gebrauch peripher wirksamer Schmerzmittel besteht darin, dass diese Mittel Kopfschmerzen auslösen können (Analgetika- oder medikamenteninduzierter Kopfschmerz). Deshalb fällt es vor allem Patienten, die diese Medikamente gegen ihre Kopfschmerzen einnehmen, oft schwer, Ursache und Nebenwirkung zu unterscheiden. Diese Medikamente sollten daher nicht länger eingenommen werden als unbedingt nötig und ohne Rücksprache mit dem Arzt nicht häufiger als zehn Mal im Monat.

Warnhinweis: Der Arzt muss immer wissen, welche (auch frei verkäuflichen) Schmerzmittel Sie regelmäßig oder bei Bedarf einnehmen. Nur so können Doppeleinnahmen von Medikamenten und Wechselwirkungen (z. B. Erhöhung der Blutungsneigung) vermieden werden.

Werden Opioide eingesetzt, kommt es vor allem bei Behandlungsbeginn häufig zu Übelkeit. Um den Patienten diese Gewöhnungsphase von etwa 14 Tagen zu erleichtern, verschreibt der Arzt oft ein zusätzliches Mittel gegen die Übelkeit. Auch Müdigkeit und Schwindel können anfangs auftreten, lassen jedoch meist schon nach kurzer Zeit nach. Anders sieht es mit der Darmträgheit (Obstipation) aus, die häufig bei längerer Einnahme von Opioiden auftritt. Manchmal regen schon Trockenpflaumen (Früchte über Nacht einweichen und morgens verzehren) den Darm an; häufig sind jedoch Substanzen mit stärkerer Wirkung notwendig. Diese Mittel zur Stuhlregulierung (Laxanzien) müssen dann meist während der gesamten Zeit der Opioidtherapie eingenommen werden. Auch Juckreiz kann eine unerwünschte Arzneiwirkung der Opioide sein, die oft nur schwer zu behandeln ist.

Therapieplan

Das Gehirn „lernt“, sich auf dauerhaften Schmerz zu konzentrieren. Dies führt zu Veränderungen im schmerzverarbeitenden System: Die Nervenfasern, die den Schmerz weiterleiten, werden „übertrainiert“ und können sich dauerhaft verändern – ein Schmerzgedächtnis entsteht, in dem das über den Schmerz „Gelernte“ gespeichert wird. Die Folge ist, dass selbst leichte Berührungen, Wärme oder Druck mit Schmerzen verbunden sind. Das Gehirn nimmt dann oft selbstständig und spontan Schmerzsignale wahr, obwohl kein Schmerzauslöser vorliegt. Der Schmerz ist damit zu einer eigenständigen Krankheit geworden. Ein frühzeitiger Einsatz geeigneter Schmerzmittel kann diesen Prozess unterbrechen.

Das Gehirn kann den Schmerz nicht nur erlernen, sondern auch wieder verlernen. Dies geht allerdings weder schnell noch automatisch. Aber durch verschiedene Therapien und viel Geduld können die im Schmerzgedächtnis tief „eingegrabenen Schmerzspuren“ abgeschwächt und manchmal ganz gelöscht werden.

In der Therapie chronischer Schmerzen muss der Patient seine Medikamente nach einem festen, vom Arzt vorgegebenen Zeitplan einnehmen, der sich nach der Wirkungsdauer der Medikamente richtet. Damit der Wirkstoffspiegel im Blut gleich bleibt und somit eine gleichmäßige Schmerzlinderung erreicht wird, werden Medikamente eingesetzt, die über eine bestimmte Zeitspanne gleichmäßig wirken (retardierte Wirkung). Bei nichtretardierten Präparaten tritt die Wirkung schneller und intensiver ein, dafür dauert sie kürzer. Sie eignen sich daher vorzugsweise zur Behandlung von kurzzeitig auftretenden Schmerzen.

Schmerzpflaster

Ist eine orale Medikamenteneinnahme nicht möglich, zum Beispiel aufgrund von Schluckstörungen, können Opioide wie Fentanyl und Buprenorhin über die Haut verabreicht werden. Schmerzpflaster werden bei lokaler Ursache der Schmerzen direkt auf die schmerzende Stelle aufgeklebt. Sie geben den Wirkstoff an die oberen Hautschichten ab, sodass sich dort ein Wirkstoffdepot bildet. Aus diesem erfolgt dann die Resorption in die Blutbahn. Die maximale Wirkung tritt nach 8 bis 12 Stunden ein. Nach Ablösen des Pflasters dauert es mehrere Stunden bis das Wirkstoffdepot in der Haut abgebaut ist. Wärmeeinwirkung, etwa durch Sonne, Heizkissen oder heißes Wasser, fördert die Wirkstoffaufnahme und kann zu einer Überdosierung führen. Schmerzpflaster dürfen nur auf unverletzte und saubere Hautstellen aufgetragen werden. Sie sind keinesfalls für Kinder geeignet. Es sind Fälle schwerer, teilweise tödlicher Komplikationen bekannt, verursacht durch unbeabsichtigte Pflasterübertragung, Verschlucken oder Kontakt mit gebrauchten Pflastern. Die Applikationsstelle für das Pflaster ist deshalb sorgfältig zu wählen, um eine unbeabsichtigte Wirkstoffübertragung auf andere Personen, insbesondere Kinder, zu verhindern. Zusätzlich wird empfohlen den Verbleib des Pflasters regelmäßig zu überprüfen und das Pflaster nach Gebrauch zusammenzufalten sowie (kinder-)sicher zu entsorgen.

Nicht-medikamentöse Schmerztherapie

Während bei akuten Schmerzen eine medikamentöse Behandlung meist ausreicht, werden bei der Therapie von chronischen Schmerzen oft zusätzliche Methoden, z. B. psychotherapeutische Verfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie, verschiedene Entspannungsverfahren und physikalische Therapien eingesetzt. Denn der von chronischen Schmerzen Betroffene muss Strategien finden, mit denen er seinen Alltag leichter bewältigen kann und durch die das Leben lebenswert bleibt. Bei der Suche nach passenden Strategien helfen Therapeuten unterschiedlichster Fachrichtungen (z. B. Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Ärzte) im Rahmen eines ambulanten oder stationären multimodalen Schmerzbewältigungsprogramms. Im Rahmen dieses Programms berichten die Teilnehmer über ihre Beschwerden und Erfahrungen. Dies führt bei vielen Betroffenen nicht nur zu neuen Einsichten, sondern auch zum Mut, neue Schmerzbewältigungstechniken zu versuchen. Diese Techniken müssen allerdings geduldig erlernt und dann regelmäßig ausgeführt werden – erst dann kann ihre Wirksamkeit beurteilt werden. Im Folgenden werden die am häufigsten angewendeten alternativen Behandlungsverfahren kurz vorgestellt.

Kognitive Verhaltenstherapie. Zusammen mit Psychologen wird in einer kognitiven Verhaltenstherapie, also in Einzel- und/oder Gruppengesprächen, bei Rollenspielen und Situationsanalysen der Umgang mit dem Schmerz untersucht. Was habe ich früher gern getan und seit der Krankheit nicht mehr? Sind bestimmte Aktivitäten wirklich nicht mehr möglich? Wie wirkt sich meine Krankheit auf mein Umfeld aus? Welche Maßnahmen habe ich bisher selbst bei einer Schmerzverstärkung ergriffen?

Den Teilnehmern wird erklärt, wie Schmerz entsteht und welche Auswirkungen er haben kann. Der Betroffene lernt, dass er seinen Schmerzen nicht hilflos ausgeliefert ist, sondern sein Schmerzerleben beeinflussen kann.

Röntgenschmerzbestrahlung

Die Röntgenschmerzbestrahlung (Röntgentiefentherapie) ist eine alte Methode zur Dämpfung entzündlicher Prozesse z. B. in Gelenken. Ihre Wirksamkeit zur Behandlung vieler schmerzhafter Entzündungen ist wissenschaftlich erwiesen, so z. B. von Sehnen- und Schleimbeutelentzündungen der Schulter, Tennisellenbogen, Rhizarthrose oder chronischen Sehnenscheidenentzündungen. Daher werden die Kosten auch von den Krankenkassen übernommen. Weil viele Patienten Vorbehalte gegen Röntgenstrahlen haben und weil die erforderlichen Geräte nicht in allen Krankenhäusern und Kliniken zur Verfügung stehen, wird diese Methode nach Ansicht von Experten zu selten eingesetzt.

Biofeedback

Beim Biofeedback werden Muskelspannung oder Schweißproduktion der Haut von aufgeklebten Sonden gemessen, die Intensität wird grafisch auf einem Bildschirm dargestellt. Der Patient erhält somit Informationen über oftmals unbewusste Vorgänge in seinem Körper und lernt, diese bewusst zu beeinflussen. Ziel ist es, eine Entspannung auch ohne Hilfe von Sonden oder Bildschirm überall und selbstständig zu erreichen. Das in der Schmerztherapie am häufigsten angewendete Verfahren ist das EMG-Feedback, bei dem die Muskelspannung (Muskeltonus) rückgemeldet wird. Dem Patienten wird eindrucksvoll vermittelt, wie er allein durch seine Vorstellungskraft Entspannung bewirken und schmerzhafte Körperprozesse beeinflussen kann. Für Migränepatienten wurde darüber hinaus das Vasokonstriktionstraining entwickelt. Hier lernen die Betroffenen, Veränderungen im zentralen Nervensystem frühzeitig zu bemerken und durch geeignete Maßnahmen, z. B. Entspannungstechniken, zu unterbrechen.

Akupunktur

Die Schmerztherapie gehört in den westlichen Ländern zu den „klassischen“ Einsatzgebieten der Akupunktur. In einigen Fällen, z. B. bei Migräne oder Kniearthrose, ist ihr therapeutischer Nutzen wissenschaftlich belegt, aktuelle Studien zeigen auch für die Behandlung von (chronischen) Rücken- und Spannungskopfschmerzen gute Ergebnisse. Es gibt auch wissenschaftliche Beweise, dass die Akupunktur auf die Schmerz verarbeitenden Areale im Gehirn wirkt, indem sie ihre Aktivität vorübergehend blockiert. Positive Erfahrungsberichte liegen auch für die Therapie von Fibromyalgie und in eingeschränktem Maß auch von Nervenschmerzen (Neuralgien) vor.

Im Allgemeinen werden bei akuten Beschwerden etwa 10 Sitzungen in kurzen Zeitabständen (ein- bis dreimal wöchentlich) durchgeführt; bei chronischen Schmerzzuständen können es bis zu 20 Behandlungen meist in wöchentlichen Abständen sein. Die Erfahrung hat gezeigt, dass spätestens nach fünf Sitzungen – auch bei chronischen Schmerzen – eine spürbare Wirkung einsetzen sollte. Ist dies nicht der Fall, sollte die Akupunktur abgebrochen werden. Denn auch das ist das Ergebnis vieler Studien: Akupunktur wirkt nicht bei jedem. Warum, ist letztlich nicht bekannt.

Weiterführende Informationen

  • www.forum-schmerz.de – Internetseite des Schmerzforums im Deutschen Grünen Kreuz, Marburg: Bietet neben umfangreichen Informationen auch Adressen von Schmerztherapeuten und Selbsthilfegruppen, Patientenbroschüren, ein Selbsthilfe-Forum sowie eine telefonische Schmerzberatung.
  • www.schmerzliga.de – Internetseite der Deutschen Schmerzliga e. V., Oberursel: Selbsthilfeverband für Menschen mit chronischen Schmerzen. Informiert überwiegend neutral über den Stand der Schmerztherapie und spezialisierte Einrichtungen, bietet eine telefonische Schmerzberatung sowie ein Schmerztagebuch zum Herunterladen.
  • www.schmerzakademie.de – Ärztlich betreute Internetseite rund um das Thema Schmerz, die Patienten und Angehörige ausführlich und reich illustriert zu Ursachen, Begleiterscheinungen und Therapie von Schmerzen informiert. Zusätzlich profitieren Patienten vom umfangreichen Serviceangebot der Seite (Glossar, Linksammlung, betreutes Forum und eine Vielzahl von Kontaktadressen deutscher Selbsthilfegruppen).
  • J-P. Jansen: Schmerzfrei! Aktive Hilfe bei chronischen Schmerzen. Kilian, 2001. Fundierter Ratgeber, der schul- und komplementärmedizinische Schmerztherapien vorstellt. Mit Serviceteil über Schmerzkliniken und -ambulanzen.
  • B. Glier: Chronische Schmerzen bewältigen. Verhaltenstherapeutische Schmerzbehandlung. Klett-Cotta, 2002. Ratgeber mit konkreten Anweisungen zu allen verschiedenen Methoden – und ein komplettes Konzept zur Schmerzbewältigung
  • D. Butler; G. L. Moseley: Schmerzen verstehen. Springer, 2004. Beschreibt eindrucksvoll und mit vielen Bildern, wie Schmerzen zustande kommen.

Physikalische Therapie bei Schmerzen

Die physikalische Therapie umfasst viele verschiedene Therapieverfahren, z. B. Krankengymnastik (Physiotherapie) sowie manuelle Therapie, Hydrotherapie, Elektrotherapie und Thermotherapie. Alle diese Behandlungsverfahren haben vor allem dann langfristige Erfolge, wenn sie regelmäßig über einen längeren Zeitraum durchgeführt und mit anderen Therapieverfahren, z. B. Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen kombiniert werden.

Physiotherapie und Medizinische Trainingstherapie (MTT) werden einzeln oder in Gruppen und möglichst früh im Verlauf einer schmerzhaften, chronischen Erkrankung durchgeführt. Dehnübungen, Koordinations- und Krafttraining gehören ebenso dazu wie leichter Ausdauersport (z. B. Walking). So werden versteifte Gelenke beweglicher, stabilisierende Muskelgruppen aufgebaut, und die allgemeine körperliche Belastbarkeit verbessert. In diesen Therapien sollen Betroffene lernen, bestimmte Übungen selbstständig und möglichst regelmäßig zu Hause durchzuführen. Die Ergotherapie unterstützt speziell bei Bewegungs- und Koordinationseinschränkungen den Erhalt der Selbstständigkeit.

Die Manuelle Therapie befasst sich vor allem mit Störungen des Halte- und Bewegungsapparats. Mit verschiedenen Handgrifftechniken werden Blockierungen gelöst, die Beweglichkeit der Gelenke verbessert, und Muskeln und Bänder gedehnt.

In der Massagetherapie kommen z. B. Streichungen, Knetungen, Vibration und Klopfen zur Anwendung. Alle diese Methoden sollen die Durchblutung (besonders der kleinen Gefäße) und den Lymphabfluss des Gewebes verbessern, Muskeln entspannen und Ödeme (Wassereinlagerungen) mindern. Der Nachteil ist, dass der Patient stets auf eine zweite Person angewiesen ist, die die Therapie durchführt. Daher sind Massagen nur in Kombination mit weiteren Behandlungsverfahren hilfreich.

Physikalische Verfahren gehören zu den ältesten lokalen Behandlungsformen. Dabei wird häufig Wasser als Übertragungsmedium genutzt. Aber auch Strahlen in verschiedenen Frequenzbereichen werden verwendet, beispielsweise bei der Infrarottherapie.

  • Kälte: Bei akuten schmerzhaften Reizerscheinungen, z. B. Gichtanfall, Arthritis sowie nach Prellungen oder Stauchungen, sind lokale Kälteanwendungen (Kältespray oder Eisbeutel) eine zweckmäßige Therapieergänzung. Der Kältereiz lindert den Schmerz, vermindert die Gewebeschwellung und löst Muskelverspannungen.
  • Wärme: Wärmeanwendungen, z. B. Infrarotlicht, Fango oder auch Saunagänge, werden vor allem in der chronischen Schmerztherapie eingesetzt. Sie regen den Stoffwechsel im Gewebe an, machen das Bindegewebe dehnbarer, entspannen die Muskulatur und erhöhen die Schwelle, ab der Schmerzen wahrgenommen werden.

Die TENS-Therapie (transkutane elektrische Nervenstimulation) gehört zur Gruppe der niederfrequenten Elektrotherapieverfahren. Der Patient reguliert hier Stromstärke und -frequenz selbst und kann die Therapie mittels eines Taschengeräts auch zu Hause weiterführen. Bewährt hat sich die TENS vor allem bei Neuralgien und Tumorschmerzen.

Bei der TENS werden Elektroden auf die Haut geklebt, über die schwache elektrische Impulse zur Stimulation gesendet werden. Bei manchen Patienten ist die Stimulation direkt am Schmerzort am erfolgreichsten, z. B. an der linken Schulter. Bei anderen ist genau die gegenüberliegende Körperseite, also z. B. die rechte Schulter bei Schmerzen in der linken Schulter, der beste Stimulationsort. Die schmerzlindernde Wirkung wird darauf zurückgeführt, dass die Durchblutung gefördert und die Ausschüttung von körpereigenen schmerzhemmenden Botenstoffen (z. B. Endorphinen) verstärkt wird. Die TENS-Therapie ist einfach anzuwenden, eine optimale Wirkung ist aber nur bei mehrfacher täglicher Anwendung zu erreichen. Sind die ersten Probestimulationen positiv verlaufen, kann der Arzt für drei Monate ein Leihgerät verordnen.

Auch mittelfrequenter Wechselstrom wirkt vor allem auf die Nerven und reduziert das Schmerzempfinden. Eingesetzt wird diese Stromart vor allem bei umschriebenen Schmerzen, etwa schmerzhaften Sehnenansätzen (Tendopathien).

Das Stangerbad (hydroelektrisches Vollbad) verbindet Wärme- und Elektrotherapie. In einer Wanne sind am Kopf- und Fußende sowie an den Seiten Elektroden angebracht, über die elektrischer Strom den Körper längs, quer und diagonal durchflutet. Das Stangerbad fördert die Durchblutung, entspannt Muskeln und lindert Schmerzen. Es wird vor allem bei Ischiasschmerzen, rheumatischen Erkrankungen und Bandscheibenvorfällen angewendet.

Schmerzmedizinische Diagnostik

Der erste Ansprechpartner zur Diagnose von Schmerzen jeder Art ist der Hausarzt, der den Patienten nach Einschätzung der Symptome an den entsprechenden Spezialisten überweist (z. B. Radiologen, Neurologen, Schmerztherapeuten oder Anästhesisten).

Die Diagnose chronischer Schmerzen ist oft schwierig, vor allem langwierig, und manchmal ist sie Detektivarbeit. Denn es gibt, im Gegensatz zu anderen Erkrankungen, kaum messbare Parameter, an denen der Arzt sich orientieren kann. Dennoch sollte er die Diagnostik gewissenhaft durchführen, denn der Therapieerfolg hängt vom richtigen therapeutischen Weg ab – auch wenn das Ergebnis für den Arzt nur schwer prüfbar ist. Ob ein Medikament wirksam ist, ob also die Schmerzen gelindert werden, kann er nur in einem Gespräch mit dem Patienten feststellen.

Viele Schmerzpatienten haben auf der Suche nach der Ursache ihrer Schmerzen eine Odyssee durch die schul- oder alternativmedizinische Diagnostik hinter sich. Deshalb fällt es ihnen schwer zu verstehen, dass nicht eine bisher unerkannte Erkrankung, sondern der Schmerz selbst das Hauptproblem ist. Andererseits kann der Schmerztherapeut nicht helfen, solange mit einer entsprechenden Diagnostik z. B. ein Tumor noch nicht ausgeschlossen ist.

Objektive Diagnostik

Um die Ursache einer schmerzauslösenden Erkrankung zu identifizieren, ist zu Beginn eine zielgerichtete Diagnostik notwendig. Dabei stellen Ärzte nicht selten einen großen Unterschied zwischen den subjektiven Beschwerden des Patienten und den Ergebnissen objektiver Untersuchungsmethoden fest, z. B. beim Röntgen oder CT. So können Menschen mit stark abgenutzter Wirbelsäule völlig beschwerdefrei sein, während andere unter sehr starken Rückenschmerzen leiden, aber unauffällige Untersuchungsbefunde aufweisen. Dies bedeutet nicht, dass diese Patienten sich ihre Beschwerden einbilden. Denn mit den verfügbaren Untersuchungsmethoden können die Ursachen für das Schmerzempfinden des Patienten manchmal nicht erfasst werden. Wiederholte apparative Untersuchungen im Verlauf einer Schmerzerkrankung sind dann angebracht, wenn sich die Symptome plötzlich geändert haben. So z. B. dann, wenn Kopfschmerzen plötzlich mit Sehstörungen auftreten, oder wenn Kreuzschmerzen auch ins Bein ausstrahlen.

Subjektive Diagnostik

Um die Intensität des Schmerzes und vor allem die Wirksamkeit einer Therapie zu prüfen, wurden mehrere Messverfahren entwickelt. Diese einfachen, aber sehr wirkungsvollen Methoden basieren auf der Mitarbeit des Patienten. Da seine (notwendigerweise subjektive) Wahrnehmung entscheidend für das Ergebnis ist, fasst der Arzt sie unter der subjektiven Schmerzdiagnostik zusammen:

Schmerzskala. Der Betroffene markiert auf einer Skala die Zahl, die die empfundene Stärke seiner Schmerzen repräsentiert (numerische Ratingskala, NRS). Die niedrigste Zahl bedeutet „kein Schmerz“ und die höchste „stärkster vorstellbarer Schmerz“. Bei einem ähnlichen Verfahren, der visuellen Analogskala (VAS), werden die Zahlen der Schmerzskala durch einen Keil ersetzt, dessen schmalste Stelle „kein Schmerz“ und die breiteste den „stärksten vorstellbaren Schmerz“ darstellt.

Schmerztagebuch. Bei chronischen Schmerzen ist es hilfreich, ein Schmerztagebuch anzulegen. Darin notiert der Patient täglich während eines bestimmten Zeitraums – meist 2 bis 4 Wochen –, ob er Schmerzen hat, wie lange diese Schmerzen dauern und wie intensiv sie sind. Außerdem sollten bestimmte Gewohnheiten wie Schlaf- und Essrhythmus, Stress und Monatsblutung notiert werden. Die Auswertung des Schmerztagebuchs zeigt manchmal unerwartete Zusammenhänge. Patienten entdecken bisher nicht erkannte Schmerzauslöser oder Schmerzverstärker. Werden diese Ursachen gemieden oder Medikamente rechtzeitig eingenommen, kann der Schmerz abgeschwächt, manchmal sogar unterbunden werden. Kommt es z. B. regelmäßig zu Migräneanfällen am Beginn der Monatsblutung, kann eine frühzeitig begonnene Migränetherapie die Attacken erheblich lindern.

Das Schmerztagebuch hilft auch dann, wenn gemeinsam mit dem Therapeuten realistische Therapieziele erarbeitet werden sollen. Gerade in der chronischen Schmerztherapie ist es leider oftmals unmöglich, eine vollständige Beschwerdefreiheit zu erreichen. Mit Hilfe des Schmerztagebuchs werden aber auch kleinere Fortschritte sichtbar, die sich der Patient auf diese Weise viel mehr bewusst macht und daraus neue Motivation für die Behandlung schöpfen kann.

Schmerzwahrnehmung und Schmerztoleranz. Auch die Einstellung zum Schmerz bestimmt, wie intensiv dieser wahrgenommen wird. Forschungsergebnisse zeigen, dass die Schmerztoleranz von Ausdauer- und Kraftsportlern höher ist als von Nicht-Sportlern, das heißt, Sportler fühlen Schmerz in gleicher Weise, lassen sich jedoch weniger von ihm beeinträchtigen.

Selbsthilfe bei Schmerzen

Nur der Betroffene weiß, was „sein“ Schmerz bedeutet. Deshalb kann niemand seine Schmerzen besser beschreiben als er selbst. Doch einige Tipps, die vielen Menschen geholfen haben, können vielleicht auch bei Ihnen dazu beitragen, mit den Schmerzen zu leben, sie zu lindern oder gar zu heilen.

  • Frühzeitige Therapie: Ignorieren Sie die Schmerzen nicht, sondern gehen Sie rechtzeitig zum Arzt und sprechen Sie ganz offen darüber. Je früher der Schmerz behandelt wird, umso höher sind die Heilungschancen.
  • Versuchen Sie, in Bewegung zu bleiben, wann immer es Ihnen möglich ist. Schon ein kleiner Spaziergang lenkt Sie für einige Minuten von den Gedanken an den Schmerz ab. Denn Bewegung ist wie ein Filter, der dem Schmerz den Weg ins Gehirn erschwert. Fragen Sie Ihren Arzt, welche Form der Bewegung für Sie am besten geeignet ist. Und überfordern Sie sich nicht – weniger ist gerade am Anfang mehr.
  • Nehmen Sie Ihre Sorgen und Ängste ernst. Denn psychische Schmerzen können körperliche Schmerzen noch verstärken. Scheuen Sie sich nicht, die Hilfe eines Experten anzunehmen.
  • Sorgen Sie für kleine Glücksmomente. Das mag gerade bei chronischen Schmerzen nicht immer leicht sein, doch bereits kleine Dinge können helfen, ein bisschen Lebensfreude zurückzugewinnen. Kaufen Sie sich einen schönen Blumenstrauß, gönnen Sie sich Ihren Lieblingskuchen oder erfreuen Sie sich an lachenden Kindern. Sie werden merken: Ihr Körper dankt Ihnen diese Augenblicke der inneren Zufriedenheit – auch, indem er körpereigene Glückshormone (Endorphine) ausschüttet, die wiederum das Schmerzempfinden lindern.

Selbsthypnose. Negative Gedanken und Gefühle verstärken chronische Schmerzen. Durch Phantasieübungen lernt der Patient sein Schmerzerleben zu ändern. Zwei Strategien können ihm dabei helfen: die kognitive und die sensorische Hypnosestrategie. Bei der kognitiven versucht der Betroffene, Erinnerungen und Bilder, die den Schmerz verschlechtern, bewusst werden zu lassen und so eine Änderung der Schmerzempfindung zu erreichen. Bei der sensorischen Strategie wird das Schmerzerleben geändert, indem sich der Patient ein Wandern des Schmerzes vorstellt. Dabei nimmt er ein Gefühl der Taubheit zunächst für ein schmerzfreies Körperteil an, das dann auf andere, schmerzende Körperteile ausgedehnt wird.

Entspannungsverfahren

Entspannungsverfahren ermöglichen die Lockerung angespannter Muskelpartien und verbessern die Körperwahrnehmung. Dadurch werden stressbedingte Fehlhaltungen und Verspannungen frühzeitig bemerkt und Stress gezielt abgebaut. Folgende Entspannungsverfahren haben sich in der Schmerztherapie besonders bewährt:

Autogenes Training basiert auf Auto-(Selbst)Suggestion. Werden die Grundübungen dieser Entspannungstechnik sicher beherrscht, folgt die nächste Stufe, bei der formelhafte Vorsätze mit einbezogen werden, z. B. „Schmerzen sind mir gleichgültig“ oder „ich bin ganz ruhig“. Mit diesen Formeln lassen sich die Schmerzsymptome lindern und das eigene Schmerzempfinden ändern. (Weiteres zum Autogenen Training.)

Bei der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) werden – meist im entspannten Liegen – bestimmte Muskelgruppen angespannt und möglichst rasch wieder gelockert. Dieser Wechsel soll möglichst bewusst wahrgenommen werden, um so eine fortschreitende Entspannung im ganzen Körper zu erreichen.

Wenn der Schmerz seine Funktion verliert

Ob Schmerzen akut (z. B. Kopfschmerzen) oder chronisch sind (z. B. Rheuma- oder Tumorschmerzen), sie sind immer unangenehm und nur schwer zu ertragen. Doch der Schmerz hat vor allem in der akuten Form eine besondere Funktion: Er soll unseren Körper vor folgenschweren Verletzungen schützen. So ziehen wir z. B. die Hand von der heißen Herdplatte, damit sie nicht verschmort. Oder einen Splitter im Fuß nehmen wir erst durch den Schmerz wahr, sodass wir ihn entfernen, um damit eine mögliche Infektion zu verhindern.

Bei chronischen Schmerzen ist dieses System aus dem Gleichgewicht geraten. Der Schmerz hat seine eigentliche Warn- und Schutzfunktion verloren und sich als Krankheit im Körper verselbstständigt. Und nicht nur das: Die Schmerzen werden vom Patienten mit der Zeit immer intensiver wahrgenommen. Denn im Verlauf einer Schmerzerkrankung werden bestimmte Mechanismen im Körper aktiviert, die uns empfindlicher reagieren lassen.

Entgegen der früheren Auffassung tritt also keinerlei Gewöhnungseffekt ein, sondern vielmehr eine zunehmende Schmerzempfindlichkeit. Experten sprechen in dem Zusammenhang vom Schmerzgedächtnis. Die moderne Medizin empfiehlt, diesen Kreislauf rechtzeitig zu unterbrechen, und den Schmerz möglichst früh zu bekämpfen. Alte Regeln wie „Beiß die Zähne zusammen“ oder „Schmerzen muss man erdulden“ sind heute längst überholt. Nur durch eine frühzeitige Therapie können Schmerzen dauerhaft vermindert oder sogar verhindert werden.

Zu den Erfolgsfaktoren einer wirkungsvollen Schmerztherapie zählt neben der medikamentösen Therapie vor allem auch ein Bewegungsprogramm, das an die Belastungsfähigkeit des einzelnen Patienten angepasst ist. Schmerzspezialisten sind sich einig: Bewegung kann nicht nur helfen, vom Schmerzempfinden abzulenken. Es ist darüber hinaus wissenschaftlich nachgewiesen, dass Bewegung zur Ausschüttung von körpereigenen Endorphinen führt. Sie wirken schmerzmindernd, beruhigend und angstlösend. Sie sind die „Glückshormone des Körpers“, weshalb die Schmerzen weniger intensiv wahrgenommen werden.

WHO-Stufenmodell der Schmerztherapie

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie entwickelt, das so lange ansteigend durchlaufen wird, bis die angestrebte Wirkung erreicht ist.

Stufe I. Bei schwachen bis mäßigen Schmerzen, z. B. Hals- oder Kopfschmerzen, genügen NSAR-Schmerzmittel. Zwei weitere häufig angewendete Schmerzmittel sind Metamizol (Novalgin®) und Flupirtin (Katadolon®), die eine Art Mittelstellung in der Behandlung zwischen den Stufen I und II einnehmen. Obwohl sie periphere und zentrale Wirkungen haben, sind sie nicht mit den Opioiden verwandt und haben somit auch nicht deren Nebenwirkungen.

Stufe II. Bei stärkeren Schmerzen stehen schwache Opioide zur Verfügung; Beispiele hierfür sind Tilidin (z. B. Valoron®), Naloxon (z. B. Naloxon-ratiopharm®) und Tramadol (z. B. Tramal®). Reichen diese Mittel alleine nicht aus, werden sie mit denen der Stufe I kombiniert.

Stufe III. Bleibt die Kombination aus Medikamenten der Stufen I und II ohne zufriedenstellende Wirkung, werden starke Opioide eingesetzt. Zu ihnen gehören Morphin (z. B. MST®) und andere morphinverwandte Präparate, z. B. Oxycodon (Oxygesic®) oder Hydromorphon (Dilaudid®). Auch diese Substanzen können mit den Schmerzmitteln der Stufe I kombiniert werden.

Stufe IV. Sie umfasst sowohl die Schmerzpflastertherapie (transdermale Schmerztherapie), in der der Wirkstoff (z. B. Fentanyl oder Buprenorphin) aus einem Pflaster durch die Haut in den Körper wandert, als auch die lokal invasiven Schmerztherapien, in denen Schmerzmittel direkt in Haut, Blutgefäße, Gelenke, Nerven oder Rückenmarksflüssigkeit gespritzt werden. Ist eine kontinuierliche Gabe von Schmerzmitteln in Venen oder Rückenmarksflüssigkeit notwendig, werden hierzu Pumpen mit einem Schmerzmittelreservoir verwendet, die eine bedarfsgerechte Schmerzmittelzufuhr sichern. Sie können wie eine Handtasche vom Patienten getragen oder aber in einem kleinen operativen Eingriff unter der Haut befestigt werden. Es besteht auch die Möglichkeit, ein Nasenspray mit Fentanyl in der Apotheke herstellen zu lassen. Es ist für die ohnehin stark belasteten Palliativpatienten leicht einzusetzen und sehr entlastend.

Die Vorstellung, dass Opioide wie Morphium (Morphin) und seine Abkömmlinge (Morphinderivate) zwingend zur Sucht führen, ist überholt. Wer diese Mittel verordnungsgemäß zur Schmerzbekämpfung einnimmt, ist nicht suchtgefährdet. Am Ende der Behandlung ist lediglich eine langsame Verringerung der Dosis („Ausschleichen“) notwendig, um den Körper an die Umstellung zu gewöhnen.

Wie Schmerzen entstehen

Schmerzentstehung: In Haut, Muskeln, Gelenken und Organen befinden sich freie Endungen von Nervenfasern. Diese Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) können durch Temperatur, Dehnung, Druck und Entzündungsbotenstoffe gereizt werden. Als Folge werden im betroffenen Gewebe bestimmte körpereigene Stoffe freigesetzt, die Schmerzmediatoren (Histamin, Serotonin). Zusätzlich steigern weitere Substanzen, z. B. Prostaglandine (Gewebehormone), die Empfindlichkeit der aktivierten Schmerzrezeptoren. Dadurch werden weitere Schmerzmediatoren gebildet. Zwar versucht der Körper, mit den im Gehirn gebildeten Endorphinen diesen Prozess zu verlangsamen oder zu beenden. Aber meist „gewinnt“ der Schmerz, und das Schmerzempfinden beginnt.

Der Schmerzreiz wird aus dem betroffenen Gewebe über die Nervenfasern an das Rückenmark geleitet, in dem eine erste unbewusste Verarbeitung dieses Reizes stattfindet, die Schmerzmodulation. Hierbei muss der Schmerzreiz ein „Tor passieren“, bevor er in unser Gehirn und damit ins Bewusstsein eindringen kann. Die Eigenschaften dieses „Tors“ unterliegen den verschiedensten Einflüssen, sie sind darüber hinaus bei jedem Menschen verschieden. Auch die persönliche Lebenssituation, Sorgen, Stress und Freude öffnen das Tor mehr oder weniger weit für den Schmerz. Dies ist der Grund dafür, dass das Schmerzempfinden je nach psychischer Verfassung variiert und deshalb können auch viele psychotherapeutische Methoden bei der Schmerzbekämpfung sehr gut helfen. Gelangt der Schmerzreiz schließlich zum Gehirn, spüren wir ihn. Die Reaktion des Körpers besteht dann meist aus motorischen Reflexen, z. B. „sich Krümmen vor Schmerz“, sowie aus unbewussten Reaktionen, z. B. Herzrasen, Gänsehaut oder Schweißausbruch. Auch das Schlafzentrum im Gehirn kann davon betroffen sein, weshalb Patienten mit chronischen Schmerzen fast immer über Schlafstörungen klagen.

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